【大河财立方消息】9月8日，上海市医疗保障局、上海市财政局、上海市卫生健康委员会联合印发《关于进一步提升本市生育医疗费用保障有关政策的通知》，扩容保障范围、提高报销力度，切实减轻家庭生育经济负担。
新政将于2026年10月1日正式施行，聚焦产前检查、住院分娩、异地生育等重点环节，推出一系列普惠性、减负型保障举措，实现合规生育医疗费用个人“无自付”。
一、产前检查：4500元定额补贴，超额费用全额兜底
正常参加上海职工医保（含生育保险）的生育妇女，在本市定点医院产科门急诊就医可直接刷社保卡或医保电子凭证结算。从建立孕期“大卡”起至产后42天复查，纳入生育保险基本医疗保健服务包的42项围产检查项目，先使用每人4500元生育医疗费补贴额度；额度用完后，剩余费用全部由生育保险全额承担。服务包以外的诊疗费用，按职工医保政策正常报销。
服务包涵盖门诊诊查、胎心监护、NT筛查、大排畸彩超、糖耐、甲状腺功能、B族链球菌筛查等全套必备产前检验检查，覆盖早中晚全孕期基础保健需求。
二、住院分娩：政策内费用全额报销，生育费用无压力
参保妇女妊娠满7个月后（早产除外）至产后42天内，在本市定点医疗机构产科入院，分娩后从产科出院产生的政策内住院费用，如分娩镇痛、产程管理、阴道分娩、剖宫产等，全部由生育保险支付；妊娠7个月以上流产，视同分娩享受同等报销标准。因其他病症产生的住院开支，仍按职工医保相关规定结算。
三、保障扩围：延伸到未就业配偶，居民医保人群同步覆盖
新政扩大生育保险受益人群。参加本市职工基本医疗保险的男职工，其配偶参加本市城乡居民医保且正常享受居民医保待遇的，生育或流产产生的服务包检查费、分娩住院费，均可参照女职工标准由生育保险全额报销，其余医疗费用通过居民医保结算。所有参加本市城乡居民医保且正常享受居民医保待遇的生育妇女，统一参照上述标准享受生育医疗费待遇。
四、异地生育：跨省同标准保障，额度合并统一结算
异地生育参保人员在外省市定点医疗机构产生的服务包检查费、合规分娩住院费，纳入上海生育保险报销范围。其中，产前检查费用先在4500元/人补贴额度内列支，额度用完后由基本医保按规定支付。本市与异地额度合并统计，实现费用应报尽报。
五、余额申领：补贴额度有结余，产后可领剩余资金
分娩时正常享受基本医保待遇的参保人，完成产后42天康复检查后，如果4500元补贴额度仍有结余，还可申领剩余补贴资金，真正做到惠民资金不浪费、应享尽享。
本市积极落实生育支持政策，2022年已将“分娩镇痛”纳入医保，2024年进一步将“取卵术”等12项治疗性辅助生殖技术纳入医保支付范围。此次政策升级，全方位打通孕前、孕期、分娩、产后医疗保障环节，通过提高报销额度、扩大覆盖人群、简化结算流程、打通异地就医，持续降低生育、养育家庭经济成本，助力上海生育友好型社会建设。
热点问答
1. 为什么要出台这份新政策？
答：国家“十五五”规划《纲要》提出，合理提升产前检查医疗费用保障水平，基本实现政策范围内住院分娩个人“无自付”。国家医保局《关于完善生育保险政策加强制度保障功能的通知》提出，稳步提升产前检查医疗费用保障。全国已有不少省市开展提升生育医疗费用保障创新试点，现在上海孕妈高龄比例增加，大家对提升医疗费用保障的期望越来越高。出台这份通知，就是为了回应大家的需求，实实在在减轻生育家庭在产检、分娩上的医疗开销。
2. 什么是“生育保险基本医疗保健服务包”？里面包含哪些项目，以后会调整吗？
答：此次“生育保险基本医疗保健服务包”的制定，是市卫生健康委、市医保局组织产科、医保等领域专家和医疗机构，坚持“保障基本、服务需求、合理适度、精准高效”的原则，在本市原有“城镇生育保险基本医疗保健服务项目”的基础上，优化升级为“生育保险基本医疗保健服务包”，涵盖生育妇女自建立产前检查记录档案起至产后42天康复检查阶段所需的普适性检查项目。“服务包”项目实行动态更新，未来，市卫生健康委、市医保局将根据孕产妇就医需求和临床实际，对服务包项目进行定期评估、优化增补，持续完善生育保障服务内容，更好满足育龄人群的美好生育期盼。
3. 享受产前检查“服务包”和住院分娩“无自付”，还需要个人专门办理什么手续吗？
答：不用专门去医保部门办理，实行“免申即享”。正常享受医保待遇的孕妈只需要按照医疗机构要求完成孕产保健登记，建好产检大卡。之后发生生育医疗费用时，即能直接持卡结算享受产前检查“服务包”和住院分娩“无自付”待遇。
4. 产检做了“服务包”以外的项目，费用怎么结算？是不是孕妈只要在本市定点医疗机构住院，全部都能个人不花钱？
答：不是所有费用都能无自付。超出“服务包”的检查、药品，按照您参加的医保类型，医保和个人按比例分担，直接刷医保卡（或医保电子凭证）结算即可。
“住院无自付”，仅针对生孩子分娩那一次住院。像孕期生病保胎、其他疾病住院，都属于普通住院，按照职工医保或者居民医保正常报销，个人需要承担相应部分。
举例：某职工医保孕妈在普通门诊产检，“服务包”内项目合计600元，包外药费50元。
600元“服务包”费用，生育保险全额报销，个人一分不出；
50元包外药费，走职工医保，医保统筹和个人按比例分摊。
再举例：这位孕妈孕20周生病住院5天，不属于分娩住院，按普通医保报销，医保报一部分，个人也要出钱。等到孕40周生孩子住院，本次分娩住院可以享受“无自付”待遇：符合医保规定的手术、检查、用药费用全部由生育保险承担。
注意：不属于基本医保支付范围的伙食费、单人间的床位费等，不在报销范围内，需要个人承担。
5. 不在定点医院做产检，还能享受补贴吗？
答：如果因故不在定点医院产检或者在定点医院产检但额度还有结余的，只要总的额度没有用完，分娩时正常享受基本医保待遇的产妇，完成42天产后康复检查之后，可以按规定申领剩余额度补贴。提请注意的是，申领剩余部分的生育妇女，住院分娩时须正常享受本市基本医保待遇。
6. 异地产检、外地生孩子，可以享受“无自付”待遇吗？
答：可以享受。在外地定点医院产检和住院分娩，可以刷医保卡（或医保电子凭证）按参保的医保类型正常结算。“服务包”内由统筹支付的费用，在每人4500元补贴额度内抵扣；额度用完之后，按参保的医保类型正常报销，由医保基金和个人按规定支付。上海、异地的花费合并计算4500元额度（不分先后），如果没用完，生完孩子后可以按规定申领剩余额度补贴，申领人员住院分娩时须正常享受本市基本医保待遇。
提示：目前全国跨省异地结算系统暂不支持生育费用直接结算，符合条件的异地住院分娩的产妇，可按规定在生育后到医保经办窗口线下申请补差。
7. 参加居民医保的孕妈，也能享受“无自付”吗？
答：可以。正常参加上海居民医保的孕妈，待遇和职工医保孕妈一致，同样享受产检“服务包”、政策内分娩住院“无自付”。
8. 怀孕在7个月以内流产，医疗费用如何结算？
答：已经建好“大卡”，在7个月内发生流产的，其医疗费用按职保或居保规定持卡结算，其中，产检“服务包”内费用，由生育保险支付，个人“无自付”。
9. 政策什么时候生效？已经怀孕还没生，可以享受新政吗？
答：政策10月1日起正式实施。只要10月1日零时处于妊娠状态，或是因分娩住院尚未出院的孕产妇，都可以按规定享受新政待遇。相关执行细则正在抓紧制定，医保经办机构将及时发布。
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